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| 集合場所・時間 | さわらびの湯 9時発 | 行動予定
（自由記述） | 08:57 さわらびの湯 - 09:00 さわらびの湯バス停 - 09:25 白谷橋 09:35 - 10:45 674m地点 10:55 - 11:10 岩茸石 - 11:35 権次入峠 - 11:50 棒ノ嶺（棒ノ折山） 12:50 - 13:00 権次入峠 - 13:15 岩茸石 13:25 - 14:52 さわらびの湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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