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| 山行目的 | 登山（残雪） | 行動予定
（自由記述） | 05:00 水場 - 06:10 五合目（焼松） - 07:10 六合目（展望台） 07:20 - 08:00 1586m地点 - 08:50 前巻機山（ニセ巻機） 09:00 - 09:10 避難小屋 - 09:50 井戸尾根コース分岐 - 10:00 巻機山 10:30 - 11:10 牛ヶ岳 11:20 - 11:50 巻機山 12:00 - 12:10 井戸尾根コース分岐 - 12:30 避難小屋 - 12:40 前巻機山（ニセ巻機） - 13:10 1586m地点 - 13:35 六合目（展望台） - 14:15 五合目（焼松） - 15:05 水場 | | 注意箇所・注意点 | アイゼン所持もツボ足登攀予定
| | 食事 | 1食分（非常食は軽食のみ） | | 計画書の提出先・場所 | 桜坂駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ・アイゼン（10本爪）用意。ストック＆ツボ足 |
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