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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 新穂高 | 行動予定
（自由記述） | 3：00 新穂高
6：30 穴毛谷穴毛大滝
9：30 七の沢上部稜線・2753の西
10：30-11：00 笠ヶ岳山頂
11：30 笠ヶ岳西面
12：30 笠ヶ岳山頂
13：10 七の沢上部稜線・2753の西
14：00 穴毛谷穴毛大滝
16：00 新穂高
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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