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| 集合場所・時間 | 唐沢鉱泉 登山者駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 唐沢鉱泉7:30−8:20西尾根合流−9:10展望台−10:10西天狗−10:40東天狗−12:00黒百合ヒュッテ13:00−13:50唐沢鉱泉分岐−14:30唐沢鉱泉
CT合計7:00 （歩行時間5:30／休憩1:30） | | 計画書の提出先・場所 | 唐沢鉱泉登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ザック |
1 |
35L |
ストック |
1 |
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水筒 |
2 |
1L+1L |
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ヘッドランプ |
1 |
単4×3 |
ナイフ |
1 |
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コンパス |
1 |
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地図 |
1 |
山と高原地図 |
ストーブ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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ライター |
1 |
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コッヘル |
1 |
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カトラリー |
1 |
スプーン、フォーク |
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食糧 |
１ |
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携行食 |
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グローブ |
1 |
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レインウェア |
1 |
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タオル |
1 |
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GPS |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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予備電池 |
1 |
単3/単4 |
エマージェンシーシート |
1 |
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ゴミ袋 |
2 |
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携帯電話 |
1 |
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健康保険証/運転免許証 |
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