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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 段戸湖に駐車場あり | 行動予定
（自由記述） | 段戸湖 07:13 - 09:44 富士見峠 09:45 - 09:55 寧比曽岳 10:35 - 10:44 富士見峠 - 13:12 段戸湖 13:18 - 13:18 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, グローブ, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, レジャーシート, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 昼ご飯 |
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