| 山行目的 | 笠ヶ岳登頂 | 行動予定
（自由記述） | 10日：新穂高登山者用駐車場ー笠新道ー抜戸岳ー笠ヶ岳テント場泊
11日：笠ヶ岳テント場ー笠ヶ岳頂上ー弓折岳ー小池新道経由新穂高登山者駐車場 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 水（２L）、水袋（1.5L）, コンロ、ガスボンベ、, コッヘル、フォークセット, テント、ポール、ペグ, 断熱シート、エアマット, シュラフ、シュラフカバー, 食料, 行動食、非常食, 免許証、保険証, 現金、クレジット、ETCカード, コンパス、時計、携帯電話, メモ帳、ペン, カメラ（α１００、ルミックス）, 三脚、メモリー、充電器, GPS、地図、山行情報, 薬類（日焼け止め、虫よけ、傷薬、バンドエイド、ガーゼ）、, 歯ブラシ、巻紙、、, ハンカチ、ティッシュ, 座布団マット, カッパ、ザックカバー, ヘッドライト、レスキューシート, 熊よけ鈴、予備電池, ストック、スパッツ, 折畳み傘、, スタッフバッグ, 汚れ衣類袋、濡れもの袋, ごみ袋（大･中･小）, グローブ、耳あて, 防寒用（ダウン・フリース類） |
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