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| 山行目的 | 関東百名山登山 | 行動予定
（自由記述） | 四街道5：43−池袋7：30−8：52西武秩父9：10−10：25三峰神社−11：00奥宮入口−11：30妙法ヶ岳（奥院）−13：00霧藻ヶ峰−14：30白岩小屋−16：00大ダワ−16：30雲取山荘6：00−6：30雲取山−7：00奥多摩小屋−7：30ブナ坂−8：00七ツ石山−8：30千本ツツジ−9：30避難小屋−10：10鷹ノ巣山−12：00六ツ石山13：00−14：00三の木戸山−15：30奥多摩駅16：57（ﾎﾘﾃﾞｰ快速）−18：32東京18：45（しおさい）−19：18千葉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, 日本手拭い, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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