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| 集合場所・時間 | 09:30 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 鳩待峠 - 10:30 山ノ鼻 11:00 - 11:45 牛首分岐 - 12:25 竜宮十字路 - 13:05 牛首分岐 - 13:50 山ノ鼻（1泊）
08:00 山ノ鼻 - 09:20 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, ストック | | 共同装備品 | 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, GPS, ファーストエイドキット, ツェルト |
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