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| 山行目的 | 山百巡礼・ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 池ノ茶屋林道起点 07:00 - 07:10 富士山展望所 - 07:40 林道 足馴峠線起点 - 08:00 源氏山登山口 - 08:10 大峠山分岐 - 08:30 源氏山 08:50 - 09:30 大峠山 - 09:50 大峠山分岐 - 10:10 林道 足馴峠線起点 - 10:30 池ノ茶屋林道起点
| | 注意箇所・注意点 | よく整備された登山道 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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