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| 山行目的 | 個人山行 | 行動予定
（自由記述） | "【5/30】
勝原駅6:30 - 7:00 勝原スキー場(休10) - 8:00 リフト終点(休10) - 9:40 シャクナゲ平(休10) - 10:10 小荒島岳(休10) - 10:40 シャクナゲ平 - 11:40 荒島岳(休60) - 12:55 大ナベ - 13:10 小ナベ(休10) - 15:50 越前下山駅(休15) | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時速やかに下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料（水）, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, トイレセット | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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