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| 集合場所・時間 | 6:00滝沢IC | 行動予定
（自由記述） | 6:00滝沢IC 7:30黒石弘前IC 9:00行者小屋登山口
10:00伯母石 10:40鬼の土俵 11:00大開き 11:30正観音
12:00山頂避難小屋 12:30下山開始 13:10鬼の土俵
13:40伯母石 14:20行者小屋
| | 緊急時の対応・ルート | 登山口を8合目に変更する | | 食事 | それぞれ | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、加入山岳会、登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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