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| 山行目的 | 権現岳山頂登頂 | | 集合場所・時間 | 観音平駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 6:00観音平−7:00雲海展望台−7:50押手川−9:00青年小屋9:10−10:40権現岳11:00−11:40三ッ頭−12:40木戸口公園−15:00観音平 | | 計画書の提出先・場所 | 観音平ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
2リットル |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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着替え |
1 |
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行動食 |
1 |
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非常食 |
1 |
ｶﾛﾘｰﾒｲﾄ |
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