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| 集合場所・時間 | 12:30 道の駅嵩山駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 13:15 道の駅霊山たけやま - 14:00 小天狗 - 14:05 不動岩 - 14:11 小天狗 - 14:35 五郎岩 - 14:56 嵩山 - 15:25 道の駅霊山たけやま |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, ザックカバー, ヘッドライト, 携帯ラジオ, 予備電池（単３単４）, 替えメガネ, 細引き3mmX10m, 折り畳み傘, タオル, 手袋, 雨具上下, ツエルト, 洗濯ハサミ4本, 敷物用シート, 携帯トイレ, サムスプリント, 三角巾, レスキューシート, ガーゼ, ハサミ, 付箋, テーピングテープ, バンドエイド, 消毒薬, 綿棒, 救急用手袋, ストック２本, カロリーメイト, 財布, 保険カード, 携帯電話, モバイルバッテリー, マスク, 消毒用ジェル, 飲料1L, 非常用水0.5L, 飴5種 |
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