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| 山行目的 | 登山−トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 09:00 谷川岳ロープウェイ - 09:10 800m地点 - 10:25 1130m地点 10:35 - 12:00 ラクダのコル 12:10 - 13:30 1952m地点 13:40 - 13:50 オキノ耳 14:00 - 14:10 1952m地点 - 14:45 天狗の留まり場 - 15:15 熊穴沢避難小屋 15:25 - 15:50 1403m地点 - 15:55 1377m地点 - 16:05 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | 谷川岳ロープウェイ、体調次第で登りもRW使用。 | | 食事 | 一食／人＋行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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