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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 美瑛富士登山口 4:00 | 行動予定
（自由記述） | 美瑛富士登山口 04:00 - 08:00 美瑛富士避難小屋 08:30 - 09:50 ベベツ岳 09:50 - 11:25 オプタテシケ山北西稜頭 - 11:25 オプタテシケ山 11:35 - 11:55 オプタテシケ山北西稜頭 - 12:50 ベベツ岳 12:50 - 13:20 石垣山 13:20 - 14:00 美瑛富士避難小屋 14:00 - 16:30 美瑛富士登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 途中下山 | | 注意箇所・注意点 | 悪天・強風などが予想される場合、美瑛富士へのPHのみ行う | | 食事 | 各自行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 基本の服装(1), 手袋(1), スパッツ(1), 登山靴(1), ザック(1), サイドバック(1), ポール(1), ツエルト(1), 行動食(適量), 非常食(適量), 飲料(3L), GPS/地図（地形図）(1), 保険証(1), 携帯電話(1), カメラ(1), レインウェア(1), エマージェンシーシート(1) |
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