| 山行目的 | 蕨山ミニ縦走 | | 集合場所・時間 | 池袋に7：30 | 行動予定
（自由記述） | 名郷 〜 蕨山 〜 藤棚山 〜 大ヨケの頭 〜 金比羅山 〜 名栗さわらびの湯 | | 注意箇所・注意点 | 荒天中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食 |
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