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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:00 桂小場 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 桂小場 - 09:33 野田場 - 09:54 1936m地点 - 10:15 大樽避難小屋 - 11:25 茶臼山分岐 - 11:53 西駒山荘 - 12:17 八合目 - 12:59 2883m地点 - 13:13 木曽駒ヶ岳 - 13:24 2883m地点 - 13:55 八合目 - 14:23 西駒山荘 - 14:44 茶臼山分岐 - 15:26 大樽避難小屋 - 15:40 1936m地点 - 15:54 野田場 - 16:36 桂小場 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻るまたは千畳敷カール→ロープウェーで下山 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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