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| 山行目的 | 日本百名山百座目 | | 集合場所・時間 | 05:00 奥幌尻橋 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 奥幌尻橋 - 07:30 北海道電力取水施設 - 09:40 幌尻山荘（1泊）
04:30 幌尻山荘 - 06:20 命ノ水 - 08:30 新冠コース分岐 - 08:40 幌尻岳 - 09:20 肩 - 10:20 幌尻岳 - 10:30 新冠コース分岐 - 12:00 命ノ水 - 13:20 幌尻山荘（1泊）
06:00 幌尻山荘 - 08:00 北海道電力取水施設 - 10:20 奥幌尻橋 | | 食事 | 予備食2食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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