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行動予定
（自由記述） | 09:00 峠の茶屋1459m地点 - 09:05 1468m地点 - 09:50 峰の茶屋跡 10:00 - 10:30 1872m地点 - 10:40 茶臼岳 11:40 - 11:45 1872m地点 - 12:05 峰の茶屋跡 12:15 - 12:45 1468m地点 - 12:50 1459m地点峠の茶屋 | | 注意箇所・注意点 | 危険個所ありません |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 手袋, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, (ヘッドランプ), (予備電池), ファーストエイドキット, 携帯, 時計, (サングラス), タオル, （ストック）, (カメラ), 着替え | | 共同装備品 | ガスバーナー, ガス, コッフェル, コーヒー・お茶等 |
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