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| 集合場所・時間 | 08:00 奥多摩駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 奥多摩駅 - 08:50 安寺沢 09:00 - 10:40 本仁田山 11:10 - 11:25 瘤高山 - 11:45 大ダワ 11:55 - 12:15 1010m地点 - 12:45 舟井戸 12:55 - 13:20 1314m地点 - 13:30 川苔山（川乗山） 13:40 - 13:45 1314m地点 - 14:05 舟井戸 14:15 - 14:35 1010m地点 - 14:55 大ダワ 15:05 - 15:50 大根ノ山ノ神 - 16:20 鳩ノ巣駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 防寒着, 雨具, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, ナイフ |
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