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| 山行目的 | 足慣らし | | 集合場所・時間 | 道の駅 鳳来三河三石 | 行動予定
（自由記述） | 6:00 道の駅→7:00 取り付き点→8:00 浅間山→9:00 黒松峠→10:00 陣座峠→11:00 富幕山→12:00 登山口→14:00 道の駅 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | マダニに注意 | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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ロールペーパー |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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ザック |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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タオル |
1 |
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防寒着 |
1 |
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雨具 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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帽子 |
1 |
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登山靴 |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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カメラ |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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サングラス |
1 |
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ストック |
1 |
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クマよけピストル |
1 |
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手袋 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツエルト |
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