| 山行目的 | 高妻山登山 | | 集合場所・時間 | 7月3日3：50戸隠牧場公共駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 3：50戸隠牧場公共駐車場4：00−−4：20一不動登山口ーー7：00一不動7：10−−8：00五地蔵山8：10−−10：50高妻山11：20−−13：20五地蔵山13：30−−16：00登山口16：05−−16：25駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 一不動避難小屋 | | 食事 | 各自持参 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 熊鈴 |
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