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| 集合場所・時間 | 駐車場
８：００勘兵衛の滝駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 駐車場 08:05 - 08:20 勘兵衛の滝 - 08:45 不動滝 - 08:55 金山沢出合 - 09:35 造林小屋跡 - 10:30 長滑沢出合 - 11:00 長滑沢大滝 - 11:40 長滑沢出合 12:55 - 14:00 学習の森大若沢休憩所
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 着替え, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, ツェルト, ハーネス, ヘルメット, 確保機, カラビナ, スリング, セルフビレイランヤード, 渓流シューズ |
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