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| 集合場所・時間 | 11:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 11:00 ゲート - 12:30 二ノ沢出合 - 16:30 ヌカビラ岳 - 17:30 北戸蔦別岳（1泊）
05:00 北戸蔦別岳 - 05:40 幌尻山荘分岐 - 06:10 戸蔦別岳 - 07:40 肩 - 08:40 幌尻岳 - 09:20 肩 - 10:50 戸蔦別岳 - 11:10 幌尻山荘分岐 - 12:00 北戸蔦別岳（1泊）
05:00 北戸蔦別岳 - 05:40 ヌカビラ岳 - 08:40 二ノ沢出合 - 10:10 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, 携帯トイレ |
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