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| 集合場所・時間 | 0９:１0 軍畑駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 軍畑駅 - 10:00 高源寺 10:10 - 11:10 高水山 11:20 - 12:00 岩茸石山 13:00 - 14:00 惣岳山 14:10 - 14:50 383m地点 15:00 - 15:30 御嶽駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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