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| 山行目的 | 裏磐梯散策 | | 集合場所・時間 | 08:00 裏磐梯スキー場登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 裏磐梯スキー場登山口 - 08:30 噴火壁・火口原分岐 - 08:40 銅沼 - 09:25 裏磐梯スキー場分岐 - 10:35 弘法清水（四合目） - 11:00 磐梯山 - 11:20 弘法清水（四合目） - 12:20 裏磐梯スキー場分岐 - 12:55 銅沼 - 13:05 噴火壁・火口原分岐 - 13:30 裏磐梯スキー場登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 非常時、八方台登山口へ下山 | | 食事 | 行動食、非常食は各自 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 常備薬, ロールペーパー, 携帯, 時計, タオル | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, ツェルト, 携帯トイレ |
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