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| 集合場所・時間 | JR青梅線：青梅駅
JR青梅線：軍畑駅 | 行動予定
（自由記述） | 05:55 青梅駅 - 06:51 矢倉台 - 07:51 三方山 - 08:23 名郷峠 - 09:11 榎峠 - 09:30 高源寺 - 10:18 高水山 10:28 - 10:56 岩茸石山 - 12:20 黒山 - 12:44 権次入峠 - 12:56 棒ノ嶺（棒ノ折山） 13:26 - 14:06 奥茶屋 - 14:14 375m地点 - 14:30 上日向 - 14:42 八桑 - 15:14 川井駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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