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| 集合場所・時間 | 09:20 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 09:20 室堂 - 09:28 室堂平 - 10:01 祓堂 - 10:23 一ノ越 10:33 - 11:39 雄山 11:49 - 12:11 大汝山 - 12:28 富士ノ折立 - 12:55 2855m地点 13:05 - 14:33 雷鳥平 14:43 - 15:27 らいちょう温泉雷鳥荘（1泊）
08:00 らいちょう温泉雷鳥荘 - 08:22 みくりが池温泉 - 08:33 室堂 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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