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| 山行目的 | 試走 | | 集合場所・時間 | 伊勢崎市・5:00 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 パルコール嬬恋スキー場 - 09:14 パルコール嬬恋スキー場 - 10:12 鬼岩分岐 - 10:24 四阿山三角点 - 10:32 鬼岩分岐 - 13:23 パルコール嬬恋スキー場 - 13:29 浦倉山 - 14:14 野地平入口 - 14:33 野地平登山口 - 14:38 パルコール嬬恋スキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時ピストン（登頂前） | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ハーフパンツ, 靴下, バフ, アームカバー, カーフスリーブ, 防寒着, 日よけ帽子, トレランシューズ, 予備靴紐, トレランザック（7L）, 行動食, 飲料（2L）, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, エマージェンシーシート, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, スマホ, GPS付腕時計, タオル |
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