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| 山行目的 | 健康維持 | | 集合場所・時間 | 10:00 寄 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 寄 - 09:45 489m地点 - 09:50 宮地山 10:00 - 10:05 489m地点 - 11:05 684m地点 - 11:20 シダンゴ山 11:40 - 12:50 寄 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 雨具, 行動食, 地図（地形図）, 計画書, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, カメラ |
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