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| 山行目的 | 健康維持 | | 集合場所・時間 | 11:00 山北駅 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 山北駅 - 11:30 河村城址公園 11:40 - 12:10 平山 - 12:15 林道起点 - 12:20 洒水の滝 12:50 - 12:55 林道起点 - 13:00 平山 - 13:10 樋口橋 - 13:25 山北駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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