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| 山行目的 | 日本百名山 | | 集合場所・時間 | 03:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 03:00 ゲート - 04:03 二ノ沢出合 04:13 - 07:01 ヌカビラ岳 - 07:43 北戸蔦別岳 07:53 - 08:21 幌尻山荘分岐 - 08:42 戸蔦別岳 08:52 - 09:55 肩 - 10:37 幌尻岳 11:07 - 11:35 肩 - 12:38 戸蔦別岳 12:48 - 13:02 幌尻山荘分岐 - 13:37 北戸蔦別岳 13:47 - 14:15 ヌカビラ岳 - 16:21 二ノ沢出合 - 17:24 ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 北戸蔦別岳9時、戸蔦別岳11時着以降なら下山 | | その他 | バッジ販売箇所
とよぬか山荘、山の駅ほろしり館（セイコーマート R237平取振内店横）
新冠町レ・コード館？ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, プロテクター, ニーパッド |
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