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| 集合場所・時間 | 06:30 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 広河原 - 06:55 1660m地点 - 09:00 大樺沢二俣 - 11:30 八本歯のコル - 11:55 3023m地点 - 13:17 中白根山 - 14:17 間ノ岳 - 15:07 中白根山 - 15:37 北岳山荘（1泊）
06:00 北岳山荘 - 07:00 吊尾根分岐 - 07:20 北岳 - 07:45 両俣小屋分岐 - 08:00 北岳肩ノ小屋 - 08:20 小太郎尾根分岐 - 09:50 白根御池 - 11:20 1660m地点 - 11:40 広河原 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は北岳まで |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 行動食, 非常食, 飲料水, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ストック, 固形燃料, ライター |
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