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| 山行目的 | 縦走登山 | | 集合場所・時間 | 渋谷 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 飯豊温泉 - 10:33 夫婦清水 - 13:42 地神北峰 - 15:12 門内岳（1泊）
08:00 門内岳 - 09:12 北股岳 - 09:39 梅花皮小屋 - 10:42 烏帽子岳 - 13:24 御西小屋（1泊）
08:00 御西小屋 - 09:30 飯豊山 - 09:48 本山小屋 - 11:09 切合小屋 - 11:13 1747m地点 - 11:58 御坪 - 13:37 地蔵岳 - 15:52 大日杉小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 飲料, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, テントマット, シェラフ | | 共同装備品 | 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, カメラ, ポール, テント |
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