| 集合場所・時間 | 10:30 ゲート |
| 行動予定 （自由記述） | 10:30 ゲート - 11:00 ブナ平 11:10 - 12:15 1516m地点 12:25 - 12:45 鹿俣山 13:05 - 13:45 1326m地点 13:55 - 14:25 ゲート |
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氏名 / 役割 |
生年月日 / 血液型 |
住所 |
携帯電話 / 緊急連絡先 |
山岳保険 / ココヘリID |
| 個人装備品 | 半袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, ポール, スマートフォン, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ツェルト |
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