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| 集合場所・時間 | 04:30 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 新穂高温泉 - 06:48 白出沢出合（奥穂高登山口） 06:58 - 08:41 滝谷出合 - 09:50 槍平小屋 10:00 - 12:53 千丈分岐点 - 15:28 飛騨乗越 - 15:45 槍ヶ岳山荘（1泊）
06:00 槍ヶ岳山荘 - 06:11 飛騨乗越 - 07:32 千丈分岐点 - 09:15 槍平小屋 - 10:13 滝谷出合 - 11:33 白出沢出合（奥穂高登山口） - 13:17 新穂高温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 近くの小屋に避難。
増水時は撤退。 | | 注意箇所・注意点 | 槍の穂先は注意。 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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