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| 山行目的 | 歩く 撮る | | 集合場所・時間 | 05:00 三股駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 三股駐車場 - 05:20 三股 - 07:20 まめうち平 - 10:00 蝶ヶ岳 - 10:30 2624m地点 - 10:55 蝶槍 - 11:15 2624m地点 - 11:45 蝶ヶ岳 - 13:25 まめうち平 - 14:45 三股 - 15:05 三股駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下山
稜線悪天の場合、長槍はカット | | 食事 | すべて各自 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口ポスト及び長野県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日帰り装備 | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート |
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