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| 山行目的 | テント縦走 | | 集合場所・時間 | 前夜に新宿から毎日あるぺん号で折立まで | 行動予定
（自由記述） | 06:50 折立 - 08:50 1866m地点 - 10:20 五光岩ベンチ 10:30 - 12:00 太郎平小屋（1泊）
07:00 太郎平小屋 - 08:15 左俣出合 - 09:15 薬師沢出合 09:25 - 11:35 木道末端 - 12:00 アラスカ庭園 - 12:45 雲ノ平 - 13:10 雲ノ平キャンプ場（1泊）
05:00 雲ノ平キャンプ場 - 05:41 祖父庭園 - 06:11 日本庭園 - 07:21 黒部源流 - 08:06 三俣山荘 08:16 - 08:56 2754m地点 - 09:16 三俣蓮華岳 - 10:06 中道稜線分岐 - 10:31 双六岳 - 11:06 巻道分岐 - 11:16 双六小屋 11:36 - 12:46 弓折分岐（乗越） - 13:16 鏡平 - 13:56 シシウドヶ原 - 14:46 秩父沢出合 - 15:26 小池新道登山口 - 15:46 わさび平小屋 15:56 - 16:06 笠新道登山口 - 16:16 中崎橋 - 17:01 新穂高温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 31日：深山荘宿泊予定（遅くなったら双六小屋かわさび平小屋に宿泊） | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警 | | その他 | 8/1：新穂高ロープウェイから焼岳〜中の湯 松本から東京へ帰宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 予備靴ひも, サンダル, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 時計, カメラ, テント, テントマット, シェラフ | | 共同装備品 | 個人のためなし |
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