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| 集合場所・時間 | ・大源太山登山口駐車場 6:00出発予定 | 行動予定
（自由記述） | 大源太山登山口駐車場 6:00 - 09:00 大源太山 09:30 - 11:00 七ツ小屋山 11:30 - 12:30 シシゴヤノ頭 12:40 - 14:30 大源太山登山口駐車場 | | 注意箇所・注意点 | ・徒渉点有
・防虫対策
・水分補給に注意(2l持参) | | 計画書の提出先・場所 | 登山口登山ポスト | | その他 | 下山時の温泉: 駒子の湯 ￥500/1人 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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