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| 集合場所・時間 | 07:00 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 千畳敷 - 07:20 2657m地点 - 08:33 八合目 - 09:13 宝剣山荘 - 09:28 2886m地点 - 09:43 中岳 - 09:53 駒ヶ岳頂上山荘 10:53 - 11:13 木曽駒ヶ岳 - 11:28 駒ヶ岳頂上山荘 - 11:43 中岳 - 11:53 2886m地点 - 12:03 宝剣山荘 12:33 - 12:53 宝剣岳 - 13:13 宝剣山荘 - 13:28 2886m地点 - 13:48 駒ヶ岳頂上山荘（1泊）
07:00 駒ヶ岳頂上山荘 - 07:02 駒ヶ岳頂上山荘 - 07:17 中岳 - 07:27 2886m地点 - 07:37 宝剣山荘 - 08:07 2657m地点 - 08:27 千畳敷 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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