| 山行目的 | 無雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 新穂高温泉 - 右股林道 - 槍ヶ岳 - 西鎌尾根 - 双六岳 - 左股林道 - 新穂高温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は山小屋・避難小屋に宿泊 | | 食事 | 予備含め4日分 | | 計画書の提出先・場所 | 山ピコ | | その他 | 雨具、防寒具、応急セット |
氏名 /
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山岳保険 /
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