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| 山行目的 | 頂上到達 | | 集合場所・時間 | 十勝岳温泉 | 行動予定
（自由記述） | 十勝岳温泉 06:00 → 06:39安政火口分岐 → 07:03上ホロ分岐07:13 → 09:44上富良野岳 → 10:03上ホロカメットク山10:13 → 10:28上富良野岳 → 11:06三峰山 → 11:51富良野岳分岐 → 12:33富良野岳 → 12:58富良野岳分岐 → 13:53上ホロ分岐 → 14:08安政火口分岐 → 14:37十勝岳温泉 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 視界不良、大雨、強風時待機又は下山 | | 食事 | 昼食１食、携行食、非常用 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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