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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 芦安バス | 行動予定
（自由記述） | 09:00 野呂川出合 - 11:48 両俣小屋（1泊）
10:00 両俣小屋 - 12:36 野呂川出合 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, 食器, 調理器具, ライター, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ランタン |
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