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| 山行目的 | 東北百名山を登る | 行動予定
（自由記述） | 8/11薬師岳登山口５時３０分〜甘露水口５時４５分〜薬師岳８時２０分〜和賀岳１０時２０分〜１１時〜薬師岳１２時３０分〜甘露水口１４時３０分〜薬師岳登山口１４時４０分 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | １食 行動食２食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スマホ, ツエルト, シュラフカバー, 充電用バッテリー, 電子ホイッスル, 防水手袋, 地図, ヘリココ発信機, 長袖, ヤッケ, カッパ, ザックカバー, カップ, トイレットペーパー, 傷薬, ホイッスル |
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