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| 山行目的 | 百高山 | | 集合場所・時間 | 07:00 上高地バスターミナル | 行動予定
（自由記述） | 07:00 上高地バスターミナル - 08:00 明神分岐 - 09:00 徳沢 - 09:20 新村橋 - 10:10 横尾 - 11:10 一ノ俣 - 11:50 槍沢ロッヂ - 13:30 大曲 - 14:30 天狗原分岐 - 16:00 坊主の岩小屋 - 16:40 殺生ヒュッテ（1泊）
04:00 殺生ヒュッテ - 04:40 槍ヶ岳山荘 - 05:10 槍ヶ岳 06:10 - 06:40 槍ヶ岳山荘 - 06:50 飛騨乗越 - 09:20 2971m地点 - 09:40 南岳小屋 10:40 - 12:00 長谷川ピーク - 13:40 南岳小屋（1泊）
05:00 南岳小屋 - 06:30 2629m地点 - 08:15 槍平小屋 - 09:05 滝谷出合 - 10:15 白出沢出合（奥穂高登山口） - 11:50 新穂高温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 即下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Head Lamp(1), 予備電池(単３x2, 雨カッパ・雨ズボン(1), 水筒(1), 非常食(1), 食料(1), Sports Drink(Amino Vital)(5), 腕時計(1), ポケットティッシュ(2), Spork(1), 箸(1), タオル（小）(1), 携帯電話(1), 筆記具（ペン）(1), ストック(1), 保険証Copy(1), デジカメ(1), 手袋（Glove）(2), 帽子(1), 着替え(1), テント(1), ザック(1), 寝袋(1), Sleeping Pad(1), 携帯電話用の非常電池(1), 地図(1/25, 000)(1), ファーストエイドキット(1), Burner(1), コッフェル1Lアルミ（フタ付き）(1), Gas(1), GPS(Garmin eTrex)(1), コンバス(1), 笛(1), テーピング(1), 予備ライター(1), 風防パネル(Gas用）(1), 小型４徳ナイフ(1), 計画書(1) |
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