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| 山行目的 | 個人山行 | | 集合場所・時間 | 08:10 遥拝堂避難小屋 | 行動予定
（自由記述） | 08:10 遥拝堂避難小屋 - 08:50 四合半 - 09:40 六合目 - 10:40 薬師岳 - 10:55 千本檜小屋 - 11:55 新開道分岐 12:25 - 12:51 新開道分岐 - 13:51 千本檜小屋 - 14:06 薬師岳 14:36 - 15:16 六合目 - 15:56 四合半 - 16:21 遥拝堂避難小屋 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止、山行時天候悪化の場合すぐにロープウェー経由で下山 | | 食事 | 食料は昼食用および非常食を各自持参、飲み物は1.5L | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポストに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ストック |
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