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| 山行目的 | 白山の景色と花を楽しむ | | 集合場所・時間 | 09:00 別当出合出発予定 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 別当出合 - 09:50 中飯場 - 11:20 甚之助避難小屋 - 11:40 南竜道分岐 - 11:50 エコーライン分岐 - 12:00 南竜休憩所 - 13:40 室堂センター - 14:20 御前峰 - 14:50 室堂センター（1泊）
08:00 室堂センター - 08:10 2349m地点 - 08:20 黒ボコ岩 - 09:10 殿ヶ池避難小屋 - 10:00 別当坂分岐 - 11:00 別当出合 | | 緊急時の対応・ルート | 最寄りの小屋、避難小屋、下山 | | 食事 | 一日目：朝食、行動食、非常食
二日目：行動食
室堂センター宿泊 | | 計画書の提出先・場所 | 別当出合ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, マット, 携帯トイレ, エマージェンシーシート |
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