| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 美濃戸登山口 | 行動予定
（自由記述） | 7：00美濃戸-(南沢)9:30行者小屋-11:00発赤岳山頂-11：30発赤岳山頂-13:20行者小屋1(南沢)-15:30美濃戸 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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