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| 集合場所・時間 | 04:00 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 新穂高温泉 - 06:05 白出沢出合（奥穂高登山口） - 07:35 滝谷出合 - 08:35 槍平小屋 - 10:50 2629m地点 - 12:50 南岳小屋（1泊）
04:00 南岳小屋 - 04:20 2971m地点 - 07:20 飛騨乗越 - 07:35 槍ヶ岳山荘 - 08:05 槍ヶ岳 - 08:35 槍ヶ岳山荘 - 08:45 飛騨乗越 - 09:55 千丈分岐点 - 11:25 槍平小屋（1泊）
06:00 槍平小屋 - 06:50 滝谷出合 - 08:00 白出沢出合（奥穂高登山口） - 09:35 新穂高温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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