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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 千畳敷ロープウェイ駅 | 行動予定
（自由記述） | 千畳敷 11:00 → 11:52 乗越浄土 → 11:55 宝剣山荘12:05 → 12:19 中岳 → 12:26 頂上山荘 → 12:46 木曽駒ヶ岳13:16 → 13:23 木曽小屋 (1泊)
木曽小屋 07:00 → 07:11 木曽駒ヶ岳 → 07:22 頂上山荘 → 07:35 中岳 → 07:44 宝剣山荘07:54 → 07:57 乗越浄土 → 08:27 千畳敷 (下山) | | 食事 | 1日目昼食、小屋食（1日目夕食、2日目朝食）、行動食、飲料水 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, 登山靴, ポール, Tシャツ, 長袖シャツ, 下着, 靴下, 帽子, グローブ, サングラス, 雨具, タオル, ヘッドライト, 地図, コンパス, 計画書, 携帯, 行動食, 非常食, 水, 常備薬, ファーストエイドキット | | 共同装備品 | コッヘル, バーナー |
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